Консультация трихолога

ФИО

Возраст

Электронная почта

Удобный способ связи

Что и как давно Вас беспокоит?

Опишите Вашу проблему

Обращались ли ранее к специалисту? Что применялось?

Если да, то напишите, что применялось и какой был эффект

Была ли подобная проблема у близких родственников?

Да
Нет
Затрудняюсь ответить
Свой вариант

Как быстро волосы становятся жирными?

В тот же день, на следующий день, через 3-4 дня после мытья и т. д.

Какие средства за уходом вы применяете сейчас?

Указать названия: шампунь, бальзам, маска и т. д.

Какие процедуры вам ранее проводил трихолог? Эффект от процедур

Пилинги, инъекции, аппаратные процедуры и т. д.

Какие есть хронические заболевания? Укажите, переносили ли вы какие-либо операции?

Курите ли вы? (электронные сигареты в том числе)

Да

Нет

Свой вариант

Для женщин: гинекологический анамнез

Регулярность менструаций, гинекологические заболевания, прием гормональных препаратов. Количество беременностей и родов. Планируется ли беременность в ближайший год?

Опишите ваш примерный рацион. Нет ли каких-либо ограничений?

Утро - каша, обед —суп овощной, ужин — пюрешка с котлеткой. Периоды вегетарианства, кетодиеты

Рост волос на теле

Умеренный

Выраженный

Затрудняюсь ответить

Свой вариант

Рост

Вес

Укажите все имеющиеся аллергические реакции

Например: отек Квинке на цефазолин, крапивница. Указать все аллергические реакции на продукты питания, лекарственные препараты, косметические средства и др.

Какие препараты принимали за последние полгода?

Гормональные, витамины, минералы, антибиотики и др.

Уровень стресса по десятибалльной шкале

Соблюдается ли режим дня? Как спите?

Прикрепите фото проблемных зон, можно одно видео. А также анализы за последние 3 месяца, если есть

Не более 10 файлов. Можно включать макросъемку

Дополнительная информация

Укажите информацию, которую считаете важной, но она не отражена в вопросах